类风湿关节炎病历模板
患者李明，男性，48岁，汉族，已婚，农民，主因：反复多关节疼痛20年，加重1月。于2016/08/1210：05以“类风湿性关节炎上呼吸道感染”收住入院。
确山县盘龙镇卫生院住院病历主诉：四肢关节畸形伴间断性疼痛12年，疼痛加重伴心慌2月现病史：患者12年前无明显诱因出现四肢小关节肿胀、疼痛，到驻马店医院检查诊断类风湿性关节炎，住院对症治疗症状缓解，但仍有关节肿痛，慢慢四肢畸形。
刘贵凤，类风湿5年 【疾病史】刘贵凤刚开始患病的时候病情不是很严重，当时没有引起注意，后来去当地医院检查的时候双手手指关节已经开始明显的肿胀和疼痛，严重时必须吃止痛药、消炎药才能睡着。
说明： 介绍重度风湿类风湿关节炎的病理病机和严重程度，形成器质性损伤，其病名既为历节，又作脚气。但此脚气并非香港脚，而是说脚血脉不通寒气上逼。方剂加强了药力。
病历范文???
入院病历 姓名：李俊 性别：男 年龄：9个月 籍贯：上海市 民族：汉 亲属姓名：儿母吕一敏 住址：上海哈密路1220号 入院日期：1991-12-06 09：00 病史记录日期：1991-12-06 09：40 病史陈述者：儿母 主诉：咳嗽3天关节畸形描述大病历，加重伴发热、气急3天。
患者：艾学习关节畸形描述大病历，女，18岁，汉族，学生，居住在广东省湛江市魔域区红尘路168号。就诊科别：消化内科，初次就诊日期：2020年5月20日。主要病史：患者自2016年8月开始，常于饭前感上腹隐痛，伴有反酸、嗳气、纳差，进食后可缓解。近3个月腹痛加剧，疼痛次数增多，无发热、黄疸、呕血及黑便史。
现病史：患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/；停经28周产前检查发现血压高，最高达，平时波动于16～～12kpa，下肢水肿明显。经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。4月28日第7次检查，血压，下肢水肿±。
患者信息：姓名：董某，性别：女，年龄：72岁，就诊科室：中医科。 主诉：气喘10年，近1周加重。现病史：气喘起于10年前，常于冬季胸闷气短、咳嗽，2年前CT检查发现肺气肿。 刻下症：近1周喘咳气逆，难以平卧，夜间症状加重，痰多色白，伴心悸，面目浮肿，小便量少。
脚扭伤的病历怎么写?
现病史：患者于XX天前因XXX原因至右/左踝关节扭伤，当即感伤处肿痛，无法活动， 遂于当日来我院门诊纠正。
你说需要休息5天估计是门诊病历。不慎扭伤左踝部后左踝部疼痛，肿胀，活动不适1小时。PE：左外踝部肿胀明显，触、压痛，无异常活动；踝关节被动活动尚可，末梢循环运动感觉可，余（—）。辅助检查：X线片：左踝部未见骨折脱位征，外踝部软组织肿胀。
一般医生的病历分为几个部分：主诉、现病史、既往史等。这三个部分同等重要。书写病历时，主要记载本次求医就诊的目的，如本次是因为脚扭伤，就写脚扭伤，其他部分则放到既往史里面进行描述；如本次是因为受凉就诊，就写受凉的事项，脚扭伤就放到既往史里面进行描述。现病史只记录主诉相关内容。
当脚部扭伤时，正确的请假流程非常重要。如果情况需要，你可以通过微信将医院的病历照片发送给班主任。请假条应当清晰且正式。例如：尊敬的XX老师：您好！我是XX，我的脚在XX时间不慎扭伤，医生诊断结果为伤势不严重，但仍需在家静养，以确保充分恢复，避免影响日后康复。
工伤认定书上只标明为脚踝扭伤，而实际是脚踝骨折并进行了钢板内固定手术，这无疑会带来报销上的困扰。社保中心在处理报销时，会仔细核对发票与病历内容的一致性。如果病历记录与发票信息存在出入，那么报销过程可能会遇到障碍。
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1、神经系统：生理性神经反射正常，病理反射未引出。
2、神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查：腰5骶1棘突处压痛阳性，向右下肢放射痛，右直腿抬高试验60度阳性，加强试验阳性，右髋“4”字试验阴性，肌力肌张力基本正常。 辅助检查： CT示：L3-S1椎间盘膨出并L4/5突出，L4/5椎管狭窄，腰椎退行性病变。
3、关节畸形描述大病历我在医院上班，采访过那么多医生，而且身边关节畸形描述大病历的朋友很多都是医务人员，在卫计系统里面待关节畸形描述大病历了很多年，关节畸形描述大病历我也算是半个医生了，如此我很清楚，我肯定是骨折了，骨折病人要静躺在地不能挪动。我大概趴在地上有5分钟关节畸形描述大病历的时间，周边的人因为都赶着去上班，所以没有人停下来，那一瞬间心真的很凉很凉。
4、一）病史 主诉：应注明眼别。现病史 详细记录眼病发病过程；如曾在他院治疗，应记载其诊断及治疗经过；并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。过去史 详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史。个人史 xxx可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。
5、．1．4生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。2．1．5病 史摘要：简要途述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的病人。由当班责任护士完成。
6、一）、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。（二）、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。（三）、患者每次就诊均要求写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求；复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。
医学实践技能病例分析题(一)
1、EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶（CPK-MB）和酸脱氢酶 超声心动图 胸大片正侧位 CT 心包穿刺（最主要，既是诊断又是抢救治疗的第一步） 治疗原则（3分） 抗休克治疗，输血、输液、镇静、止痛、吸O2 心包穿刺，心包引流 尽早开胸探查（CVP16cmHrO以上。
2、我们来做一个病例题。女性，58岁，主因“发现血尿、蛋白尿20年，乏力、食欲缺乏1年，发现血肌酐升高2周”就诊。患者20年前体检时发现尿蛋白（++），尿中有RBC。
3、查体：T38度，P 113次/分，R23次/分，BP 168/113mmHg。心肺（-）。骨科专科检查：按视触动量顺序进行。右肩部肿胀、压痛，肩关节活动受限，关节盂无空虚。Dugas征阴性。前臂及手部感觉、运动、血供均无异常。
4、分析步骤：（一）初步诊断：病毒性肝炎，丙型，急性。（二）诊断依据：有手术及输血史，术后2个月出现肝功能异常，有轻度肝炎症状。（三）进一步检查 抗HCV（+），HCV RNA 6×106拷贝/ml；抗HBs、抗HBe、抗HBc（+），HBV DNA（-）。B型超声检查示“弥漫性肝损害，脾不大，有脂肪肝”。
5、支气管哮喘 支气管扩张 慢性充血性心力衰竭 （四）进一步检查 胸部X线片 痰涂片革兰染色，痰培养加药敏 ECG、UCG 血气分析 肝肾功能、电解质 病情缓解后可行肺功能检查 （五）治疗原则 休息、持续性低流量吸氧 联合使用抗菌药物 静脉使用糖皮质激素。
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