住院病历
1、住院病历的管理方式是将病历保存在医院的病案室，病人平时是无法直接拿到病历的。如果需要查看或复印病历，必须通过医院的相关流程进行，通常只能复印部分病历，并不是全部。这一做法的原因，医院方面认为是防止患者因病历而产生不必要的麻烦。
2、患者的基本信息：包括姓名、性别、年龄、职业等。 联系方式与家庭住址：以便在需要时与患者或家属进行沟通联系。 入院时间与出院时间：记录患者在医院接受治疗的时间范围。病史记录 主诉：即患者最主要的症状及持续时间。 既往史：包括患者过去的疾病史、手术史、用药史等。
3、患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、职业、住址等。 病史信息：包括既往病史、家族病史、个人史等。入院信息 入院记录：记录患者入院时间、入院诊断、病情摘要等。主诉：患者就诊时的主要症状或体征及其持续时间。病史回顾：对患者在就诊时的身体状况进行全面描述和回顾。
助理实践考试之病历书写(不错的病历历模板)
写在病历最后的右半侧。按疾病的主次列出，与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。诊断除疾病全称外，还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。
初步诊断部分应列出患者的主要疾病及潜在问题，遵循医生的诊断结果，注意分级，如冠状动脉粥样硬化性心脏病急性非ST抬高型心肌梗死、高血压3级极高危、2型糖尿病等。此模板旨在规范病历书写，确保医疗记录的准确性与完整性，便于后续治疗与病例讨论。
病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
陈琼，一名5岁的女童，2008年5月6日初次接受诊治。她出生在吉林长春，足月顺产，没有特殊疾病史。在吉林省人民医院确诊为“自闭症”，治疗无效后，她来到一个专门治疗自闭症的中心寻求帮助。陈琼的表情呆滞，反应迟钝，不愿与人交往。
有新病人时，老师会认真修正我所写的病历，第二天查房时还会讲解一下他们的诊断思路，这让我从中有了很大的进步。在呼吸科碰到的病种较多，有气胸、胸腔积液、哮喘、肺炎等，通过书写病历和体格检查，对这些疾病的症状和体征有了一定的了解。
书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 第七条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
胸外科病历——病历书写规范各专科病历的书写要点
1、现病史 （1）食管、贲门疾患 ：发生时间，进食下咽情况及能进何种饮食，有无胸背痛、呃逆、呕吐、上腹不适、呕血、黑便、消瘦、发热、声嘶，患病后诊疗经过，是否做过放疗、化疗或其他治疗。
2、一般项目 同西医住院病历，另加发病节气。主诉 描写病人自觉主要痛苦（症状）和发生时间。现病史 详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过，主症的性质、程度及有关兼证，疹治过程和效果反应。既往史 简述过去曾患过何主要疾病，时间和治疗情况，反映与本病有关的一些资料。
3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4、与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名 .被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。
5、书写时，应优先使用蓝黑墨水或碳素墨水，打印病历则需符合保存要求。文字必须用中文，必要时可使用通用的医学术语和外文缩写，但需确保有中文译名。书写过程中，任何错误都需修正，不得掩盖原有记录。
急求大病历范文
1、患者自述，自1994年3月20日起，出现阵发性咳嗽症状，持续半个月。症状起因于受凉，咳嗽时无畏寒发热，也无咯血及胸痛，但有少量白色黏稠痰。患者曾尝试服用止咳糖浆三天，但效果不佳。患者有超过十年的慢性咳嗽病史，此前曾被诊断为“慢性支气管炎”。患者不吸烟，否认有肺结核病史。
2、主诉：发热4天，咳嗽伴咳痰，胸痛及呼吸困难2天 现病史： 4天前，因受凉出现高热，伴有寒战，咳嗽及咳痰。 同时出现头痛和四肢疼痛，自行服用退热药后体温下降。 2天前，发热复发，体温高达40.1度，寒战加剧，出现胸痛和呼吸困难。 咳嗽加剧，痰色转为铁锈色，无咯血、胸闷或心悸。
3、心内科病历主诉 ：反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余。现病史 ：患者于1952年至1956年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。1970年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。
病历内容包括哪些
1、病历都有的内容如下：首页；入院记录；出院记录；出院诊断证明；体温单；医嘱单；化验单；医学影像检查资料；特殊检查和治疗同意书；手术同意书；1手术及麻醉记录单；1病理报告单；1护理记录等内容。
2、根据《医疗机构病历管理规定》第二条关节畸形病例模板，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。其既包括关节畸形病例模板了通常我们认识的病历文本，还包括CT，核磁等胶片资料，介入手术录像，病理切片等资料。
3、完整的住院病历内容包括：住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
4、根据《医疗机构病历管理规定》第二条，病历是医务人员在医疗活动过程中产生的记录，包括文字、符号、图表、影像和切片等资料的汇总。它不仅涵盖了传统的病历文本，还包含CT、核磁等胶片资料，以及介入手术录像和病理切片等。病历的分类方式多样，其中根据记录形式的不同，可以将其区分为纸质病历和电子病历。
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