病历的书写要点
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
真实性：病历必须真实地呈现患者的病情和医疗过程。医生应严格依据事实，不捏造、不隐瞒、不篡改，以保证病历的真实性。 准确性：病历书写要求医生准确无误地描述患者的病情、体征、诊断和治疗等信息，防止出现错误或遗漏。准确的记录对于正确诊断和治疗至关重要。
第三条： 病历要求公正、清晰，表述准确，书写错误需双线划出，不得涂改。第四条： 住院病历需用兰黑墨水，门急诊病历可使用蓝或黑色油水圆珠笔，特殊情况除外。第五条： 上级医师有责任审查和修改下级医务人员的病历，确保记录清晰。第六条： 急救情况下，病历需事后补记，并注明时间。
病历书写的六个基本要求如下： 客观性：病历应如实反映病人所患疾病的客观现象，不受个人主观意愿影响。这包括对病人病史的准确记录和对体征的客观描述。 真实性：病历应基于医师对病史的询问和体检结果，真实体现病人的病情陈述和有意义的关键体征。
正畸加弹簧病历怎么写
、 以上的项目不包括可能出现的不可预知的情况。1病例资料 患者的病历、牙颌模型、照片、X光片是医院对患者进行诊断、设计、控制治疗进程、观察复发等的重要依据，均由医院按国家规定保存。姓名___性别___出生日期（年/月/日）___医生已告知我，我孩子牙齿的病情为___，需要进行错 畸形早期矫正治疗。
亲身经历：从检查到戴上牙套这中间差不多花了1个月的时间，开始不适应满口的“钢牙”，牙齿酸痛，托槽会刮破口腔，那段日子，嘴更突了，人更丑了。戴牙套后除了硬的东西没吃外，其他的各种菜饭还是正常吃，但是每日三餐要刷牙，不然托槽里卡满饭菜，很不舒服（做的金属自锁托槽矫正）。
你先看看，自己的开口度，在尽量张嘴的时候，能放入几个手指，一般开口度，能在一指半的，是属于正常的，如果不及一指的才说明有问题，即使如此，也不建议你自己取下，目前基本上没有什么人工的、错误置放的装置，可以阻碍开口度的，我怀疑你这个是医生的装置设计。
固定正畸加力的方式有：首先是靠钢丝的回弹力作用于贴在牙齿上的托槽，使牙齿按照钢丝的施力方向移动，这是最主要的加力方式；其次是靠各种弹性材料，如弹簧、橡皮圈，弹力线等等的推拉；三是利用自己的咬合力。活动、功能和隐形矫治器又有所不同。每个人的矫正并非将上述矫正加力都使用，要看具体情况。
使其能够与上颌磨牙正常接触。这可以通过磨牙修整或者添加咬合垫来实现。调整牙弓形态：如果下颌前导磨牙不能接触是由于牙弓形态问题引起的，需要进行正畸治疗来调整牙弓的形态，使其能够正常接触。使用弹簧或橡皮筋：可以使用弹簧或橡皮筋来帮助调整下颌前导磨牙的位置，使其能够与上颌磨牙接触。
病案书写规范住院期间病案书写的内容与要求
第一条关节畸形病历： 病历包括门急诊和住院病历关节畸形病历，由文字、符号、图表、影像等组成，真实、准确、及时且完整。第二条： 病历书写是通过问诊、查体、辅助检查等获取资料，归纳分析后形成医疗记录关节畸形病历的过程，使用中文和医学术语，通用外文缩写需有正式译名。
患者在住院期间因救治无效而死亡，应立即书写死亡记录，内容包含：病历摘要、住院期间病情演变、抢救经过、死亡时间、死因、经验教训、最后诊断。
病历书写一般要求包括使用规范、整洁的书写工具与方法，使用医学术语，以中文为主，使用简化字与法定计量单位。日期和时间需精确到小时和分钟。每页记录应包含患者姓名、住院号及页码，并确保所有检查单据完整填写个人信息和日期。
入院记录需在患者入院后24小时内完成，内容包括患者的一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、辅助检查、初步诊断等。再次或多次入院记录要求同入院记录，但需对患者以往住院经历进行小结。
病历书写要求是病历要求是客观、真实、准确、及时、完整、规范的。病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定用其他颜色笔填写者除外），内容记述一律用汉字（计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外）。
病历书写基本规范第一章 基本要求第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
类风湿关节炎病历模板
1、刘贵凤，类风湿5年 【疾病史】刘贵凤刚开始患病的时候病情不是很严重，当时没有引起注意，后来去当地医院检查的时候双手手指关节已经开始明显的肿胀和疼痛，严重时必须吃止痛药、消炎药才能睡着。
2、痹症是中医内科学中常见的病症之一，是以关节疼痛为主的一组全身性病变症候群。其临床表现相当于现代医学中的风湿性和类风湿性关节炎。中医认为其病因病机主要是风寒湿侵及人体，留注关节，阻遏经脉，致使气血瘀滞，经脉不通，不通则痛。风湿性关节炎，发病急，侵及大关节，反复发作。
3、须是确诊的类风湿患者。（向甲方提供二级以上医院诊断结果及完整病历）须按甲方规定的治疗方案进行正规服药，治疗。乙方有义务如实向甲方提供治疗效果情况，接受甲方的随访。不得隐瞒关于病情的任何事项。预防并积极治疗感染，预防感冒。非恶性类风湿关节炎。
4、寒证与热证必须辨清 类风湿关节炎最常见的变化是寒热。一般而论，早期、急性期多湿热，后期多虚寒，我们一定要根据患者的症状、面色、局部皮色、温度及舌苔、脉象，审证求因，分清寒热真假。是实热症，就要“热者寒之”，选用大队寒凉祛风湿药，佐少量辛温之品治之。
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