泌尿内科病历——各专科病历的书写要点
一般项目 同西医住院病历，另加发病节气。主诉 描写病人自觉主要痛苦（症状）和发生时间。现病史 详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过，主症的性质、程度及有关兼证，疹治过程和效果反应。既往史 简述过去曾患过何主要疾病，时间和治疗情况，反映与本病有关的一些资料。
与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名 .被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
胸外科病历——病历书写规范各专科病历的书写要点
1、一般项目 同西医住院病历，另加发病节气。主诉 描写病人自觉主要痛苦（症状）和发生时间。现病史 详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过，主症的性质、程度及有关兼证，疹治过程和效果反应。既往史 简述过去曾患过何主要疾病，时间和治疗情况，反映与本病有关的一些资料。
2、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3、与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名 .被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。
4、第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字，符号，图表，影像，切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊，查体，辅助检查，诊断，治疗，护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳，分析，整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整。
5、书写病历，需遵循六个基本原则：客观、真实、准确、及时、完整和规范。以住院病历，即大病历为例，我们来探讨其具体格式和关键部分。首先，入院记录或首程记录需包含基本信息，如患者的姓名、性别和年龄，务必使用阿拉伯数字，避免歧义。
患者,女性,45岁患四肢掌指(趾)关节炎20年,已有畸形。查血:类风湿因子(+...
类风湿关节炎患者要注意活动与休息：活动期发热或关节肿胀明显时应卧床休息，勿长时间维持抬高头部和膝部的姿势，以免屈曲姿势造成关节挛缩致残。病情缓解后尽早指导患者进行功能锻炼。晨僵：出现在95%以上的类风湿关节炎患者，被视为观察本病活动性的指标之一。
排除最近劳累，用手过度，手部着凉等因素。首先考虑是类风湿性关节炎。如果早上起来疼痛严重，不怎么敢活动，或者活动不怎么灵活，然后过一段时间就好了（医学上称为晨僵）。平时手部怕凉。这个是类风湿性关节炎的机率很大。应该去医院化验一下风湿系列，包括抗“O”，类风湿因子，C－反应蛋白，和血沉。
类风湿性关节炎严重时常出现掌指关节屈曲及尺偏畸形，如关节症状发生在足趾，则呈现爪状趾畸形外观。风湿性关节炎由于长期的侵害着人体内脏，会引起贫血，慢性的胃炎，消化性溃疡，肠梗阻等等。长期类风湿患者中心包炎大概占了类风湿关节炎病人的20%左右，还可有心内膜炎，心肌炎在心脏超声检查时被发现。
类风湿关节炎是以侵蚀性关节炎为主要表现的慢性、系统性、自身免疫性疾病。发病机制目前尚不明确，其基本病理表现为滑膜炎，并逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失，可并发肺部疾病、心血管疾病、恶性肿瘤、骨折及抑郁症等。
类风湿关节炎是一种好发于中老年女性的自身免疫性疾病，主要临床症状包括反复间断发作的四肢关节炎，伴有晨僵现象。类风湿关节炎患者关节多累及双手近端指间关节、掌指关节、双腕、双肘、双膝和双足趾关节等等，化验检查可见血沉增快、C反应蛋白升高、类风湿因子阳性、抗CCP抗体阳性等。
类风湿关节炎 类风湿性关节炎则属于自身免疫性疾病，虽不属于遗传性疾病，但可能与遗传因素有关，多见于20-40岁的女性。发病初期，患者多有关节疼痛、肿胀、发僵、活动不便的症状，病情时轻时重，反复发作，且迁延不愈。病变部位多为小关节，如腕关节、掌指关节、近端指关节等。
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